Riabilitazione Cardiologica post operatoria

Si intende per Riabilitazione Cardiologica quella disciplina che si occupa del recupero clinico, funzionale, psicologico dei pazienti che hanno avuto un evento cardiologico non letale.Quindi pazienti con infarto del mocardio, scompenso cardiaco oppure con i disturbi funzionali dopo intervento cardio-chirurgico.

Gli obiettivi principali della Cardiologia Riabilitativa (C.R.) sono:

ridurre i sintomi legati alla malattia,migliorare la capacita’ funzionale, ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari.

Di conseguenza  un adeguato periodo di trattamento in C.R. deve permettere di ridurre la mortalita’,migliorare il profilo di rischio cardiovascolare e controllare i fattori di rischio, la tolleranza allo sforzo,i sintomi di angina e dello scompenso, migliorare la qualita’della vita, permettere un piu’ rapido ritorno al lavoro, concedere una maggiore autonomia funzionale con riduzione della dipendenza e disabilita’. Questi obiettivi si realizzano mediante un globale approccio diagnostico-valutativo e mediante uno specifico trattamento terapeutico di cui l’esercizio fisico e’ solo uno dei componenti.

Vi sono obiettivi a breve termine e altri a medio lungo termine.

L’obiettivo a breve termine è la stabilita’ clinica con l’ottimizzazione della terapia medica, il  controllo di eventuali complicanze dopo l’evento acuto ed il recupero funzionale e psicologico del paziente, nonche’ l’avvio di una attivita’ di prevenzione secondaria.

A medio-lungo termine vi è l’obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, soprattutto nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica, e quindi ritardare la progressione del processo aterosclerotico , non solo con il controllo farmacologico dei fattori di rischio, ma soprattutto stimolando i pazienti a modificare lo stile di vita, ad effettuare un maggior controllo dietetico, ad incrementare l’attivita’ fisica ,per ottenere alla fine una riduzione della mortalita’ e della morbidita’ cardiovascolare.

Quindi, tutti i programmi di CR devono comprendere oltre che l’assistenza clinica per la stabilizzazione della malattia , una valutazione dei fattori di rischio individuali del paziente ,con un programma per il controllo degli stessi.

Le indicazioni:

La Riabilitazione Cardiologica e’indirizzata :

1) a pazienti affetti da malattia ischemica  cardiaca  acuta o cronica (angina cronica, recente  infarto, pazienti sottosposti ad angoplastica).

2) a pazienti reduci da intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico, sostituzione valvolare o di interventi sulla radice aortica o altro intervento.

3) a pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico.

4)a paz. Portatori di pacemaker/ICD.

5) a paz.affetti da arteriopatia obliterante.

6) a pazienti operati per cardiopatie congenite o per trapianto cardiaco.

Le controindicazioni assolute sono invece:

l’angina instabile,lo scompenso acuto,l’ipertensione polmonare grave,la presenza di aritmie ventricolari gravi,l’ipertensione arteriosa di grado severo,il versamento pericardico severo,la miocardiopatia ostruttiva,la stenosi aortica serrata,la recente trombosi venosa profonda,etc…

La Cardiologia Riabilitativa è costituita dalle seguenti  componenti:

• Controllo delle complicanze.
• Valutazione e trattamento psicologico.
• Training fisico.
• Prevenzione Secondaria.
• Stratificazione del rischio.

Un programma riabilitativo che consiste di solo training fisico non puo’essere considerato  riabilitazione cardiologica. ( Balady,Circulation 1994).

Dall’esame di alcune meta-analisi si e’ visto che, dopo riabilitazione, la mortalita’e la morbilita’ cardiovascolari si sono ridotte di circa il 20%, mentre quando si e’ eseguito un programma completo, comprendente la prevenzione secondaria dei fattori di rischio (Cocrhane, Rev 2000),la riduzione della morbilita’ e mortalita’ e salita al 30% circa. Questi dati ed altri ancora dimostrano che l’intervento riabilitativo deve essere globale .

Prevenzione e cura delle complicanze:

1. Complicanze post-cardiochirugiche:

La realta’ quotidiana conferma che nel periodo intorno alla 5°,6° giornata dall’intervento, quando i pazienti si trovano nel reparto di Cardiologia Riabilitativa, gli stessi possono incorrere, in una alta percentuale di casi, in alcune complicanze quali scompenso cardiaco , scompenso diabetico, fibrillazione atriale ,versamenti pericardici, versamenti pleurici, microembolie polmonari, anemia severa, deiscenza della ferita sternale con infezione o meno della stessa etc…,

Rare invece sono le emergenze come l’embolia polmonare,l’infarto del miocardio,la trombosi acuta della protesi valvolare,l’occlusione precoce del bypass,il tamponamento cardiaco.

E’ ,quindi, necessario che i pazienti vengano inviati nei reparti di riabilitazione cardiologica altamente specializzati a trattare i pz. provenienti dai reparti di   cardiochirurgia.

1. Complicanze post-infartuali:

i pazienti che hanno avuto un infarto trattato o meno con PTCA possono avere come complicazioni uno scompenso acuto,dovuto alla estensione del danno necrotico,una instabilita’ elettrica o altre problematiche che impongono un trattamento in ambito di degenza riabilitativa. I casi non complicati possono essere avviati a riabilitazione ambulatoriale.

Valutazione e Trattamento Psicologico.

E’ frequente che i pazienti provenienti dai reparti di cardiochirurgia o dalle UTIC abbiano delle sindromi ansioso depressive di entita’ variabile da caso  a caso. Da un lavoro pubblicato da Milani e coll.( Am.J.Cardiol. 1996,) veniva descritto come su 338 pazienti affetti da eventi cardiaci maggiori vi erano almeno il 20% affetto da sindromi ansioso depressive. Questi pazienti, dopo tre mesi di trattamento psicologico iniziato nel periodo di degenza riabilitativa e proseguito nella fase di riabilitazione ambulatoriale,miglioravano nettamente le loro condizioni psichiche.

Prevenzione Secondaria dei fattori di rischio cardiovascolari.

I pz.affetti da coronaropatia, trattati o no con PTCA o Bypass, hanno un alto rischio di recidiva se non viene meccanismo contrastata l’azione propria dei fattori di rischio cardiovascolari di incrementare il danno aterosclerotico coronarico.

Si enumerano brevemente, alcuni fattori di rischio cardiovascolari modificabili:

Ipercolesterolemia,ipertensione arteriosa,Fumo,diabete,Obesita’.

Training Fisico:

L’esercizio fisico deve essere prescritto  in modo diverso a seconda della patologia dalla quale è affetto il paziente.

I pazienti cardio-operati, presentando  una ferita sternale  recente , saranno avviati ad esercizi a terra di grado lieve e limitati ed ad un programma di allenamento al treadmill con carichi crescenti.

Per quanto riguarda i pazienti ischemici, mentre non vi saranno limitazioni nella qualita’ degli esercizi che dovranno svolgere ci sara’,invece, una gradualita’ nell’incremento del carico di lavoro.

I pazienti scompensati meriterranno una attenzione  particolare con programmi a loro dedicati. Si inizia con la mobilizzazione passiva ,nei casi piu’ gravi,per poi passare ad una graduale mobilizzazione attiva ed avvio agli esercizi calistenici ed al treadmill,iniziando con il programma denominato interval training. Questa attivita’ si svolge alternando fasi di lavoro a fasi di riposo.

L’esercizio fisico, da un punto di vista fisiopatologico, come dimostrato da numerosi lavori ,tra cui Niebauer e coll ( JACC 1996), Gielen e coll. (,Circulation 2001),produce un aumento dello shear-stress, la forza che il sangue esercita sulle pareti vasali, e questo determina uno stimolo ad incrementare  la formazione di NO  endoteliale che determina un effetto vasodilatatorio sulla parete di tutti i vasi sanguigni,tra cui le coronarie, migliorando cosi’ la perfusione ematica e l’irrorazione dei tessuti .

Inoltre nei pz. ischemici l’attivita’ fisica determina un miglioramento della situazione metabolica,emocoagulativa-protrombotica,circolatoria ed aritmica.

Stratificazione del rischio :

si effettua con il test del cammino (6MWT),con l’ecg, l’ecocardiogramma, l’Holter, il test ergometrico.